讨论

主治医师：

患儿有咳嗽，咳黄浓痰，伴有气喘，有流涕，且病程长，超过4周，符合慢性湿性咳嗽；无低热、盗汗症状，无打鼾、张口呼吸，无鼻塞，无湿疹，扁桃体无明显肿大，淋巴结无肿大，呼吸音粗，呼气相无延长，双肺听诊未闻及明显湿啰音及喘鸣音等，其余系统查体未见明显异常。入院完善相关检查，肺部CT提示肺纹理增粗，鼻窦CT未见明显异常，纤维支气管镜检查提示中量分泌物，支气管肺泡灌洗液可见菌落，TSPOT及PPD试验均阴性，支气管肺泡灌洗液结核菌阴性。结合患儿症状、体征及相关辅助检查，考虑诊断迁延性细菌性支气管炎［1］，给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，好转出院。

主任医师甲：

患儿因“反复咳嗽、气喘1个月”入院，呈阵发性连声咳嗽，有黄痰，有气喘，病程中有一过性发热，无明显胸痛，两肺未闻及湿性啰音及喘鸣音，反复在当地抗感染治疗效果欠佳。根据患儿入院情况，以及爷爷有肺结核病史，结核相关疾病不能排外。但患儿无明显低热及盗汗等临床表现，全身淋巴结无明显肿大，入院后完善TSPOT及PPD试验均阴性，支气管肺泡灌洗液结核菌阴性，结核病可能性不大。

主任医师乙：

患儿系学龄前儿童，反复咳嗽、气喘时间长，伴有咯黄浓痰，有流涕，肺部未闻及明显痰鸣音及喘鸣音，需警惕上气道咳嗽综合征［2］。但患儿无明显流涕、鼻塞、鼻痒、反复清嗓等症状，查体无鼻后滴漏，无淋巴滤泡增生，鼻黏膜无明显充血、水肿。完善鼻窦CT提示未见明显异常，故不支持上气道咳嗽综合征。

主任医师丙：

患儿咳嗽、气喘超过4周，咳黄浓痰，考虑慢性湿性咳嗽。支气管哮喘合并下呼吸道感染可表现为湿性咳嗽。哮喘是常见的气道慢性炎性疾病，其发生和反复发作常与呼吸道感染有关。呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体等是引起哮喘反复发作和难以控制的常见病原。同时，要注意一种少见的伴有气道分泌物明显增多的哮喘，临床上表现为慢性湿性咳嗽［3］，使用抗菌药物治疗无效，而对糖皮质激素治疗敏感，易误诊为肺炎［4］。此患儿于当地经抗菌药物及糖皮质激素治疗效果欠佳，两肺未闻及哮鸣音，无湿疹，目前暂无诊断哮喘的有关症状、体征，以及相关感染的检测依据。

迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）指持续咳嗽＞4周的湿性咳嗽，为细菌引起的支气管内膜持续感染的气道慢性炎症。PBB是引起儿童慢性咳嗽的常见病因［5］。国外研究显示引起PBB的常见病原为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌，其中流感嗜血杆菌（尤其是未分型流感嗜血杆菌）最常见［6］。病毒或肺炎支原体、肺炎衣原体等病原是否参与PBB的病理过程并未明确，但其所致的呼吸道感染可能诱发PBB［7］。PBB在学龄前期儿童多见，主要表现为持续性湿性咳嗽，改变体位后明显，部分患儿可伴喘息，肺部查体可闻及湿啰音和/或哮鸣音。全身症状轻微或缺乏，无杵状指、发绀、继发性胸廓畸形等提示其他慢性肺疾病的体征。PBB胸部影像学多无特异性改变，部分患儿胸片可见肺纹理增多、增粗。支气管镜检查可见支气管内膜呈苍白、水肿的慢性炎症改变，伴较多分泌物，且常为化脓性。部分患儿镜下可见支气管软化或狭窄等气道畸形［8］。PBB的诊断标准［9］：①持续湿性咳嗽（痰咳超过4周）；②存在下呼吸道细菌感染的证据；③应用抗生素（阿莫西林克维酸钾）治疗2周内咳嗽改善；④无引起咳痰的其他病因。PBB一般预后良好，频繁复发则有进展为慢性化脓性肺疾病甚至支气管扩张的风险，需广大临床医师提高早期诊断意识，早期合理用药，提高患儿生活质量。

（江西省儿童医院　黄　鹏）