讨论

主治医师甲：

难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）目前尚无明确定义，普遍接受的是经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重，考虑本例患儿符合RMPP诊断。临床特点：年长儿多见，病情较重，表现为持续发热、剧烈刺激性干性咳嗽、呼吸困难等［2-3］。实验室检查特点：血常规白细胞多正常，CRP明显升高［4］，一般＞40mg/L。LDH升高者，可考虑静脉使用糖皮质激素；RMPP较普通肺炎支原体肺炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）血中D-二聚体高［5］，无界值参考。胸部影像学表现进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿；支气管镜见黏膜花斑样改变，分泌物堵塞、塑型性等。该患儿存在反复高热，呼吸困难，CRP等炎性指标明显升高，经阿奇霉素正规治疗7天后，肺内病变仍有进展，考虑诊断RMPP明确。

主治医师乙：

同意RMPP诊断。一般及对症治疗同社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。该患儿使用阿奇霉素效果不佳，应当注意有无大环内酯类药物耐药，可考虑选用四环素类、喹诺酮类药物。四环素类药物对肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）耐药率低，8岁以上儿童可用［6］；喹诺酮类可能影响骨骼发育，限于18周岁以上患者；对于全身炎症指标高、合并胸腔积液等，可静脉给予小剂量激素；丙种球蛋白可减轻病情，阻断病情进展；支气管镜下肺泡灌洗可缩短抗感染时间。本例患儿首选四环素抗生素多西环素，可小剂量应用激素抑制炎症反应，丙种球蛋白支持治疗，支气管镜作为诊断性手段同时也是治疗手段，肺泡灌洗治疗，必要时可再次灌洗1次。

副主任医师甲：

本例患儿经过前期1周的抗感染治疗，体温、咳嗽好转不佳，病原学的证据、敏感抗生素的选择至关重要，需早期多方面寻找病原学证据，从血液、痰液（儿童较困难），到早期支气管肺泡灌洗送检。近几年难治性肺炎支原体肺炎、耐药性肺炎支原体肺炎在增多，如临床表现较符合而证据不足时，可经验性给予四环素类抗生素治疗。

（西安交通大学第二附属医院　高　丹）