IgA肾病中医辨证现状分析及认识

IgA肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球疾病之一，东南亚地区的发病率最高，为30%~40%。近年来，一系列研究证实，20%~40%的患者病情呈慢性进行性发展，最终导致终末期肾病(ESRD)。尽管IgAN十分常见，但迄今尚无理想的治疗方法。我们认为，针对IgAN在临床及病理表现上的多样性，采用中西医相结合、临床与病理相结合、辨证与辨病相结合的综合治疗方法，有利于优势互补，提高疗效，延缓病情进展。下面就目前IgAN辨证的现状做一分析。

1 证候的辨证分型

10年来有关IgAN的中医论文共检出414篇，其中有关辨证及临床试验研究论文85篇，报道病例数在20例以上的论文44篇，涉及病例1817例，其中仅11篇为随机对照临床试验，对照组用药多数为双嘧达莫、藻酸双酯钠、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及鱼油。统计文献中共分列出中医证候类型28种，经剔除内涵相同而仅用词有别者，则得20种证型。

(1)急性活动期：热毒扰肾证、下焦湿热证（膀胱湿热证、肠道湿热证）、心火炽盛证、肺肾风热证（风热扰络证、风热上扰证、热伤血络证）、咽喉证。

(2)慢性进展期：阴虚内热证（阴虚火旺证）、气虚不摄证、气阴两虚证、气滞水停证、气滞血瘀证、三焦气滞证、气虚夹瘀证、阴虚夹瘀证、湿热内蕴证（湿热互结证）、肾虚证、肾阴不足证、肾气阴两虚证、肝肾两虚证、脾气虚证（脾虚证）、脾肾两虚证。

IgAN的证候被多数学者认可，并且使用频率较高者，主要集中在急性活动期的风热证、湿热证，慢性进展期的肝肾阴虚证、气阴两虚证、脾肾气虚证以及在虚证基础上的夹瘀证等，可见以简驭繁是今后辨证分型发展的趋势，它将有利于IgAN中医诊治研究的进一步深入。

2 证候的辨证标准

证候是由众多相关的症状组成的，每一证候有主症，有次症，亦可出现一些或然症。确立一个证候，主症和若干相关次症是不可或缺的，或然症对确立某一证候并不起决定性的关键作用。但笔者从相关文献中也发现，证候缺乏主症，更罕见定量及半定量指标，如金氏[1]认为阴虚内热证应具备尿色鲜红，或显微镜下血尿，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。应该说该证候的症状是比较简洁和清晰的，但如果临床上见有烦热不及五心，或有口干而无咽燥，有腰酸而无腿软，辨证能否确定；或症状符合而脉、苔、舌不符，辨证是否成立。阴虚内热证的11种症状（尿血、心烦、手心热、足心热、口干、咽燥、腰酸、腿软、舌红、少苔、脉细数）何为主症，何为次症，何为或然症，都无明确概念，这些都是我们在医疗实践中经常遇到却无法回避的现实。正如管竞环教授在《中医科研思路之管见》一文中指出的那样，存在“只有定性，没有定量”和“概念模糊，界定不清”的缺陷。布莱福特讲过：“科学有两个特点，即可测量性和可重复性。”“一种科学只在成功地运用数学时才标志着真正达到完善的地步。”因此，在对IgAN进行中医辨证时，应该引入数学评议，使之不断发展和完善。

3 证候的命名

从上述IgAN中医证候分类可知，即使经过初步的归纳和剔除，其证候仍达20种之多，其中不乏大同小异者、概念不清者、标新立异者，以至于达到混乱的程度。尤其在IgAN慢性进展期的辨证中，自上而下，从阴虚内热证至湿热内蕴证9项均未列脏腑病位（若三焦作为大范围的病位，则仍有8项），而从肾虚证至脾肾两虚证6项则主要标志肝、脾、肾三脏单独或合并发生病变，不难发现重复之处甚多，如气阴两虚证与肾气阴两虚证、肝肾阴虚证与阴虚内热证，这样繁复的分列证型会对学习研究以及成果推广带来极大困难。

有的证候分类看似简洁，亦颇有新意，如孔氏提出IgAN从咽、脾、肾论治，进而确立了咽喉证、脾虚证、肾虚证，并开展了相应的机制探讨；但仔细品味，该证候分类还是存在不少问题，首先咽喉是人体器官之一，其病亦多种多样，中医辨证应有寒热虚实表里之分，轻重缓急之别，即使从中医经络学说探索，除足少阴肾经之外，循咽喉而过的经脉至少有手太阴肺经、足厥阴肝经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、手阳明大肠经及任督二脉等。上述经脉所生病都可发生咽干、咽肿、咽痛及喉痹，这在《灵枢·经脉篇》中均有明确记载，何况中医脏腑经络中所述及的肾与现代医学的肾脏也不能等同而言，因此我们认为IgAN辨证论治将咽喉专列为一个证候，不辨寒热虚实，通投清热利咽的尿血宁是欠妥的。同理，脾肾同属五脏，其不足亦有阴阳气血之不同，因此直称脾虚、肾虚，通投健脾清利的健肾片（脾虚证用健肾片，大概此肾指现代医学的肾）和益肾清利的肾炎灵片（肾虚证用肾炎灵片，易误解肾炎都是肾虚）亦是欠妥的，尤其对脾虚证所用的健肾片中含有青风藤，对肾虚证所用的肾炎灵片中含有雷公藤，而不标明脾肾虚的同时存在某某兼证，抑或只是结合辨病所用之药，使人难以理解。总之，证候命名应按中医理论，力求表达其内涵，是十分必要的。

4 证候的分布及其规律

IgAN是一组以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区和（或）毛细血管袢沉积为主要病理特征的原发性肾小球疾病，临床表现多样化，多数呈隐匿性肾炎表现，亦有呈慢性肾炎综合征、肾病综合征及急进性肾炎者。黎氏[2]根据临床特点及预后，将IgAN分为反复发作肉眼血尿型，且按排列次序，其发展至ESRD的可能逐级增加。至于中医各证候类型与IgAN的病情轻重及预后关系如何？有无规律可循，与现代医学临床分型是否相关？文献专题报告极少。孔氏[2]归纳近10年的临床文献后认为IgAN辨证具有一定规律性，呈肾病综合征的患者辨证以脾肾气虚为主，表现为慢性肾炎者以肝肾阴虚为多，急性肾炎表现者常见脾肾气虚及湿热，呈隐匿性肾炎者以肝肾阴虚及肺脾肾气虚为主，血尿为主伴高血压及肾功能损害者以阴虚及气阴两虚多见；继而又对南京中医院1998—2000年的IgAN住院病例进行中医辨证与肾活检资料的相关性分析，发现咽喉证25例，占总病例数的22.12%，主要为轻微病变，其次为系膜增生性肾炎；脾虚证39例，占34.51%，常见系膜增生性肾炎，其次为轻微病变，局灶节段性肾小球硬化次之，新月体肾炎和轻微病变较少。但是，由于中医对IgAN的证候分类方法并未统一，辨证亦未引入量化标准，加以对IgAN肾功能减损及预后最为重要的肾小球局灶节段硬化、间质纤维化及小管萎缩，未按发生程度予以分级处理后对照，因此上述分布及规律的可靠性是需要质疑的。

IgAN是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病之一，临床表现具有多样性，预后又不容乐观，20%~40%的患者在慢性经过中发展至ESRD，治疗主要依靠中西医结合的综合措施，因此中医辨证论治仍然是十分重要的一环。而从文献综述资料透视，目前中医的辨证仍处于低水平状态，它极大地阻碍了中医治疗水平的提高，主要表现在证候类型过于繁复，缺乏统一的、可以量化的标准，对各个不同证候的发展、演变及其对预后的影响没有长期的追踪观察，更缺乏多中心大样本、前瞻性的随机对照试验来系统评价辨证的精确性，因此期待专业医务人员作出更大努力，以求疗效有一个质的飞跃。

参考文献

[1]金仲达，曹向东，张文军.中药为主治疗IgA肾病43例.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(5)：296-297.

[2]黎磊石，李莉，刘志红.我国的系膜性IgA肾病.中华肾脏病杂志，1989，5(1)：49-54.

[原文出自：朱彩凤.IgA肾病中医辨证现状分析及认识.浙江中医学院学报，2003，27(4)：17-18.]