第二部分 医论

IgA肾病中医辨治四法

IgA肾病(IgAN)是一种常见的原发性肾小球疾病。近年来，一系列研究证实，20%~40%的患者病情呈慢性进行性发展，最终可导致终末期肾衰竭，患者需依赖肾脏替代治疗来维持生命。我们临床体会，中医中药治疗IgAN有自身的特色和优势，现归纳成诊治四法予以介绍，供同道们参考。

1 疏风清热，清上治下法

本法适用于IgAN肉眼血尿及尿检异常患者的初发阶段。此类患者病初多有内热上扰的证候，症见咽痛口干，发热咳嗽，舌红或苔黄，脉浮数或滑数。同时可相继出现尿色深，甚至出现肉眼血尿。

处方：蝉衣、桔梗各6g，连翘、茜草各15~30g，金银花、黄芩各10g，白茅根、鲜芦根各30g，生甘草3g。加减：扁桃体红肿加蒲公英、紫花地丁各30g，尿急滞不畅加绵萆薢、大蓟、小蓟各10g。部分本型IgAN患者的病情反复发作与扁桃体感染有密切关系，其发病系由内热上扰所致，因此疏解内热，清解热毒，清其上则能治其下。临床上运用上方，近期疗效十分明显。唯反复发作者，往往可使IgAN患者的肾病理加重，严重者可继发局灶节段性肾小球硬化及肾间质纤维化，导致肾功能减退。对于此类患者，宜及早实施扁桃体择期摘除术，以清除病灶，对延缓IgAN患者的疾病进展，保护肾功能，不失为简单易行且十分有效的手段。

2 益气养阴，固肾宁络法

本法适用于IgAN无症状尿检异常者。此类患者多无明显自觉不适，只在例行体检或婚检时始发现尿常规有蛋白或（及）多形性红细胞；进一步认真询问可知，其中部分患者可能有腰部酸困感觉，或尿中有泡沫，或尿色稍深，脉多细弦或略带数，肾病理检查始证实为IgAN。

处方：黄芪、白花蛇舌草各30g，山药、桑椹各15g，女贞子、杜仲、金樱子、芡实、牡丹皮各10g，旱莲草15~30g，生地黄20g。临床诊断为隐匿性肾炎的患者，多呈无症状性蛋白尿或（及）血尿表现，对其行肾穿刺病理检查，有很大一部分是IgAN患者。笔者体会，所谓“无症状”，其实应包括一部分症状轻微而未被察觉的患者。病机为肾气失于封藏，阴精外泄。所以治疗时益气养阴兼顾，始能安宁肾络。方中黄芪补气，二至丸滋阴，水陆二仙丹固肾，对气阴两虚、肾失封藏证型的IgAN患者有很好的针对性；再加生地黄、杜仲、牡丹皮、白花蛇舌草辅佐之，药后症状及尿常规检查很快获得改善。

3 健脾益肾，淡渗水湿法

本法适用于IgAN伴有不同程度水肿者。此类患者临床上常有气短疲乏、腰膝酸软、纳呆便溏、尿多泡沫、苔薄白等证，严重时则表现为大量蛋白尿（≥3.5g/24h）、低蛋白血症（≤30g/L）及高脂血症等具有比较明显特征的肾病综合征表现。

处方：黄芪、猪苓、茯苓、薏苡仁各30g，炒党参、苍术、炒白术、汉防己、仙灵脾、大腹皮、车前子各10g，泽泻10~15g。水肿明显时宜强调低盐饮食，每天食盐摄入量减至3g以下。对于脾肾虚寒明显者，可加大黄芪至45g，仙灵脾至15g；若水肿消退，尿检改善不著，可与小剂量雷公藤多苷片配合使用。

4 益肾行瘀，消癥散结法

本法适用于IgAN瘀血证或微观辨证显示存在肾内微型癥积（肾纤维化）者。此类患者一般病史较长（但亦有病情隐匿而不自觉者），有的因腰痛固着不移，伴有血尿而被辨证为肾络痹阻和离经之血随尿而泄；有的则因病程迁延，始被考虑“久病入络”，然后肾病理检查发现肾脏的形态学改变符合微型癥积，如肾小球系膜区增宽，毛细血管袢闭塞，细胞纤维新月体形成，球囊粘连，小球节段或球性硬化，玻璃样变的间质纤维化等，均可应用本法治疗。其中，益肾法包括前述益气养阴固肾法及健脾益肾法，并在此基础上选加当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、海藻、昆布、积雪草等消癥散结。但临床上却以脾肾气血不足基础上发生者多见，可用下方治疗：黄芪、川芎、薏苡仁、积雪草各30g，仙灵脾、当归、桃仁、炒白芍各10g，生地黄20g，莪术、海藻各15g。笔者体会，以治肾癥积的中医理法方药治疗肾纤维化，要点在于把握一个“早”字。所谓“早期”，可分为三个层次：一是从肾功能角度，宜早期选择在肾功能不全刚跨入失代偿期时；二是从肾病理角度，宜早期选择在肾细胞外基质积聚、球囊粘连、肾瘢痕开始形成时；三是从分子生物学角度，宜早期选择在致硬化因子，如转化生长因子β1(TGF-β1)和Ⅳ型胶原蛋白（Col-Ⅳ）开始高表达时。治肾内微癥积有消、补二途，多数情况下需消补兼施。选黄芪、仙灵脾及四物汤，从脾肾气血入手，消癥法用莪术、海藻、桃仁以活血化瘀，软坚散结，其中积雪草传统用于清热利湿，消肿解毒。现研究其所含之积雪草苷、羟基积雪草苷，可抑制成纤维细胞增殖，防止粘连发生，缓解粘连形成，我们用于治疗肾微型癥积，疗效尚佳。

上述的中医辨治四法，倘若能够运用得当，确实能够提高疗效，但亦不能包罗一切，如IgAN的血尿，由内热上扰所致的，清上实下可以获得良好疗效；若为瘀血癥结所致，则有的有效，有的未必有效，此时切勿把止血尿作为治疗的唯一目的，而需从整体辨治出发，采用益肾消癥、调整阴阳气血、保护肾功能、延缓肾纤维化的进展等多种相应措施，才能收到理想的效果，这就是中医辨证论治的灵活性所在。

[原文出自：朱彩凤.IgA肾病中医辨治四法.浙江中医杂志，2003，38(6)：252-253.]