朱彩凤从“络病理论”入手治疗膜性肾病经验总结

膜性肾病(MN)是导致成年人肾病综合征最常见的肾病病理类型[1]，占成人肾病综合征的20%~37%，约1/3的患者最终发展为终末期肾病(ESRD)[2]。膜性肾病的临床表现以大量蛋白尿、水肿为主，部分患者可伴有镜下血尿、高血压等症候，且多伴随一系列并发症而影响患者长期预后，其血栓、栓塞并发症的发生率比较高[3]。本病病情复杂、复发率高，治疗方案副作用多，治疗较为困难。朱师认为本病属于中医“水肿”“泡沫尿”等范畴，病性为本虚标实之证，临床辨证从“络病理论”入手并诊治膜性肾病，可取得良好疗效。

1 “络病理论”与膜性肾病

1.1 络病与肾络结构

“络病理论”是中医理论体系中用于研究络病发病、病理改变、临床表现、治则治法的理论，其内涵主要为不同致病因素伤及络脉，导致络脉自身的功能障碍或结构损伤，同时包括络脉自身病变引起的继发性脏腑组织病理改变[4]。络病广泛存在于内伤杂病及外感重症中[5]。“络”有网络的含义，为侧行的分支，是经络的组成部分，也是经脉的分支。《灵枢·脉度》载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”清代喻嘉言在《医门法律·明络脉之法》中则更详尽地说明了其组织结构：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈细小。”络脉从经脉分出后，逐层细分，纵横交错，通上达下，遍布全身，将人体内外、脏腑、肢节联系成为一个有机的整体。而肾单位是肾结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。肾小体中的毛细血管主要来自肾动脉的分支，进入肾小体后分为4~5个初级分支，这与中医的络脉支横别出、逐层细分、随络脉不断分支、络体细窄迂曲的结构特点相似。肾动脉各初级分支形成许多吻合分支的毛细血管袢，这与“络病理论”认识的最末端孙络之间缠袢构成循环的通路相吻合。

1.2 生理功能类似

《灵枢·痈疽》谓“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”，说明络脉具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能，可概括为“聚、流、通、化”，即络脉是气血会聚之处，能够渗布气血、贯通营卫、环流经气络脉的结构和功能特点，决定其能够按一定的时速敷布气血，且气血流注以双向、末端联通、运行缓慢、其性弥散为特点，因而具有渗灌气血、保证经气循环流通及贯通营卫的功能，能沟通内外、协调机体内外环境的统一和维持机体的稳态。在正常情况下，肾小球毛细血管网的两端分别与入球动脉和出球动脉相连，维持肾脏的正常滤过功能，一旦滤过屏障被破坏，肾小管结构和肾血流动力学发生改变，就会导致肾小球滤过异常，血浆蛋白滤过增加，超过近曲小管的重吸收能力，就会产生蛋白尿，而蛋白尿尤其是大量蛋白尿又可导致肾小管细胞间质损害及肾功能减退。故而肾络充盈流畅，气血津液渗灌充分、出入有序，是肾主封藏、正常水液代谢的必要条件，而肾主藏精为封藏之本。肾脏具有丰富的血量供应，是全身血流量最多的器官。肾藏五脏之精，为先天之本，气血阴阳之根，为水脏，主津液，司开阖。正如《素问·经脉别论》所描述的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，即在水液代谢过程中，各脏腑形体官窍代谢后产生的浊液下输于膀胱，在肾气的蒸腾汽化作用下，分为清浊；清者回收，经脾气的转输作用通过三焦水道上腾于肺，重新参与水液代谢；浊者化为尿液，在肾与膀胱之气的推动作用下排出体外。这与现代医学肾小球是血液与组织细胞之间物质代谢的基本形态功能单位，肾小球毛细血管网滤过、肾小管毛细血管网重吸收存在生理上的同一性。

1.3 病理特征相似

络脉组成结构的广泛性、多层次性和网络性，与其气血循环特点决定了其因生理结构而具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的致病特点。在疾病发展过程中，随着邪气日盛，正气不断损伤，邪盛正怯，其病为进，则“久病入络”“久痛入络”。如《素问·痹论》言“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”，最早指出了久病可入深，致营卫功能失调的发展趋势。络病的主要临床特征可概括为“久、瘀、顽、杂”，叶天士在《临证指南医案》中说“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……”“经几年宿病，病必在络”，所以络病表现为久治不愈、反复发作的慢性疾病。而膜性肾病是慢性肾脏病的常见病理类型之一，病程往往较长，部分患者能自发缓解，但仍有50%以上的患者病情可出现进展，逐渐发生肾功能损伤。邪居日久，其气必虚。久病亦耗伤气血，“气为血之帅，血为气之母”，血不生气，气不行血，气滞津停而致络脉瘀阻；与此同时，气血不足，无法祛邪外出，致使邪气滞留，与湿瘀血结于内，引发内风扰动，肾络受损形成瘀阻而致疾病缠绵难愈。

1.4 微观辨证比象

络病易滞易瘀、易入难出、易积成形，易形成络脉损伤的病理变化。络病一旦形成，必然存在络脉的器质性病变。而器质性病变一旦形成往往难以消除，成为日后反复发作的病理基础。络脉是病邪侵袭的通路，邪气犯络致络中气机瘀滞、血行不畅、津凝痰结，进而使络脉失养、络毒蕴结导致的病理变化成为疾病传变的中心环节。而膜性肾病患者肾活检病理可显示为血管袢狭窄或闭塞、细胞增殖、细胞外基质沉积、肾间质纤维化、纤维蛋白沉积等，这些均说明肾脏微循环内瘀血状态的存在。膜性肾病的特征性表现为基底膜上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积，通过补体激活刺激基底膜增厚，上述免疫复合物在上皮下沉积。朱师认为，基底膜增厚的病理变化是肾内微癥积之表现。

膜性肾病的“瘀血”又有别于其他肾病，一方面，“瘀血”证与络病两者既有联系又有区别。血液正常运行的前提是脉络完整无损及舒缩功能正常，而其正常运行的基础又取决于恒定的血液容量及血液稀稠、滑利滞涩等质的变化。血瘀证重点反映血行障碍和血液凝结的状态，未能反映脉络自身病变。而络病为络脉受邪致络体损伤，即肾脏的微血管、微循环发生病变。当发生膜性肾病时，患者气血失和，导致肾络亏虚，各种瘀滞之邪兼夹其中，风邪不解日久入络，导致风邪隐伏于肾络之中，故“肾络瘀滞”是膜性肾病的基本病机。另一方面，风邪痹阻肾络，导致气血瘀滞不畅，故膜性肾病患者多病情顽固，不易根除，且每因外感风邪而内外相招，同气相求，而致病情更加复杂。风伏肾络的病位在肾络，邪正关系中“风伏”与“络虚络瘀”并存；因为络虚，易为风邪侵袭；因为络滞，则风邪隐伏而难以祛除。

2 从“络病”治疗膜性肾病

根据“络病理论”，朱师认为膜性肾病的病因主要是“肾络瘀滞”和“风伏肾络”，其病机为肾络亏虚，气血津液亏乏，络道不利，久则络脉郁滞，气机不利，不能行血，血脉瘀滞，肾络由虚而郁，由郁而瘀，加之外风伤肾，内风扰肾，日久风邪隐伏于肾络，造成风伏肾络，风邪隐伏的标实特征。故治疗主要从补虚通络、化瘀通络、祛风通络入手。

2.1 补虚通络

本法适用于肾络失于荣养的证候。本法为清代名医叶天士首倡，并提出“大凡络虚，通补最宜”之说。肾络失荣即为肾中精气阴阳不足。气虚不能充养，阳虚络失温运，血虚不能滋荣，阴虚络道涩滞。因此，补虚通络，体现在本虚证的整体调节。通过调理脏腑气血阴阳，气机升降出入，以助通络。临床上常予益气补血，养阴填精，荣养络脉，以补药之体作通药之用。络虚通补类药物，益气常用黄芪、党参，取其大补元气，气旺而行；阴血涩少，络道失荣者，治以麦冬、北沙参滋阴生津；当归、阿胶养血活血，滋荣络脉。朱师治疗膜性肾病喜用补阳还五汤，方中黄芪大补元气，使气旺以促血行，为君药；当归尾活血通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，为佐药；地龙通经活络，周行全身以行药力，为使药。全方标本同治，补气而不壅滞，活血又不伤正，共奏益气活血祛瘀之效。同时配合杜仲、牛膝，杜仲补肝肾，强筋骨，安胎；牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火下行。两药合用可以增强补肝肾、强筋骨之功，用于治疗肝肾不足、精气亏损引起的腰膝酸痛、筋骨痿软等症状，亦可引药直达肾所。朱师常将杜仲配牛膝用于肾气亏虚者，亦用作引经药。

2.2 化瘀通络

本法主要适用于络脉瘀阻、肾内癥积者。宏观辨证瘀血证可见面色黧黑，皮下紫斑、瘀点，肌肤甲错，疼痛固定不移或刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉涩等；或蛋白尿、血尿经久不愈。为久病入络，气机阻滞，瘀血凝聚，瘀久则络破血溢，渗于膀胱而表现为血尿、蛋白尿；或肾病综合征患者相关检查提示存在血液高凝状态等。朱师强调宏观与微观辨证相结合，认为微观上肾络瘀阻证包括肾络不和（肾小球毛细血管袢皱缩、塌陷）、死血凝着（肾内微血栓）和肾内微癥积（局灶节段性或弥漫性肾小球硬化），喜合用当归、川芎以改善微循环，配合丹参、赤芍等活血药，在存在肾内微癥积时喜用莪术、积雪草化瘀消癥。且络病之初，络气郁闭，辛香草木之品或可疏畅，如桃仁、赤芍、川芎、牡丹皮、益母草、郁金、莪术等。然而久瘀入络，肾络瘀阻，非草木药物所能奏效，唯虫类通络药物性善走窜，剔邪搜络，散结化积，独擅其功，常用药物有地龙、水蛭等。现代药理学研究普遍证实，该类药物一般具有抑制血栓形成，降低血小板聚集性和黏附性等作用[6]。

2.3 祛风通络

风邪不解，日久入络，潜伏于肾，发为肾风，伏机待发；又肾为水脏，内寄相火，风邪内乘，扰动肾水，搅动相火，形成肾中之风；肾络亏虚，气血津液亏乏，络道不利，久则络脉郁滞，气机不利，不能行血，血脉瘀滞，肾络由虚而郁，由郁而瘀，加之外风伤肾，内风扰肾，日久风邪隐伏于肾络，造成风伏肾络的病机状态。风伏肾络为标实，肾络亏虚为本虚，各种瘀滞之邪兼夹其中。祛风通络之含义在于祛肾络之风邪，补肾络之虚损，通肾络之瘀滞，才能使慢性肾脏病向好乃至痊愈。朱师常用雷公藤、络石藤、忍冬藤、青风藤、鸡血藤等，重在袪风散结通络。朱师根据“络病学说”的特点将补阳还五汤加以化裁，去红花，加丹参、莪术、积雪草、薏苡仁、焦山楂，增强该方行瘀消癥的功效，组成基本方（黄芪30g，地龙6g，当归10g，赤芍6g，川芎15g，桃仁6g，丹参10g，薏苡仁30g，焦山楂15g，莪术15g，积雪草30g），并常配徐长卿10g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g祛风除湿，金樱子10g、芡实10g健脾益肾固涩。既往研究表明，补阳还五汤可减少慢性肾脏病患者蛋白尿，改善肾功能，减轻微炎症状态，改善血液循环，改善肾脏缺血再灌注损伤等[7-11]。朱师认为，当24h尿蛋白小于4.0g时，辨为气虚血瘀证更合适；当大于4.0g时，除气虚血瘀证外合并风湿扰肾证，在补阳还五汤的基础上酌情加用祛风除湿中药，或雷公藤多苷片、他克莫司、环磷酰胺等。

参考文献

[1]谌贻璞，余学清。肾内科学.2版。北京：人民卫生出版社，2016.

[2]Ng JK，Ma TK，Lai FM，et al.Causes of nephrotic syndrome and nephrotic-range proteinuria are different in adult Chinese patients：a single centre study over 33 years.Nephrology，2018，2(6)：565-572.

[3]Floege JB，Sean J，Cattran DC，et al.Management and treatment of glomerular diseases(part 1)：conclusions from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO)Controversies Conference.Kidney International，2019，95(2)：268-280.

[4]吴以岭。络病学。北京：中国中医药出版社，2006.

[5]吴以岭。络病病机特点与病机变化。疑难病杂志，2004，3(5)：282-284.

[6]曹芝娣。补阳还五汤加味治疗慢性肾衰竭35例临床观察。浙江中医杂志，2016，51(1)：31.

[7]黄琳，李燕林。补阳还五汤加减对慢性肾小球肾炎患者肾功能的影响研究。中医临床研究，2016，8(10)：63-65.

[8]Zhang ZQ，Song JY，Jia YQ，et al.Buyanghuanwu decoction promotes angiogenesis after cerebral ischemia/reperfusion injury：mechanisms of brain tissue repair.Neural Regen Res，2016，11(3)：435-440.

[9]王金峰。补阳还五汤加味治疗难治性肾病综合征疗效观察。中医临床研究，2012，4(15)：12-13.

[10]孙瑞涛，杨毅勇。补阳还五汤治疗难治性肾病综合征的疗效评价。同济大学学报（医学版），2013，34(4)：104-107.

[11]孙忠康。补阳还五汤加减治疗难治性肾病综合征激素抵抗型21例观察。当代医学，2012，18(3)：161-162.

（殷佳珍）