神经系统并发症主要包括急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性瘫痪或脊髓灰质炎样瘫痪等。中枢神经系统是EV71攻击的主要靶器官之一，脑干是最易被EV71感染的部位，并可伤及大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓。脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间，这些部位是与血管运动有关的交感抑制中枢，被破坏后导致交感神经活性、动脉压和心率随着呼吸压力增加而增加，进而引起复交感活性增加，导致动脉压和心率下降。故由EV71感染引起的中枢神经系统疾病也是EV71感染流行中致死和致残的主要原因。但是，相比Cox A16或其他肠道病毒，EV71最有可能导致严重的神经系统疾病（如脑干脑炎），脑炎则更常见于Cox A16和其他肠道病毒所致的感染。

1997年马来西亚、1998年我国台湾省和2000年新加坡的EV71流行过程中，中枢神经系统受累较多见，并且病情严重，主要表现为脑干脑炎和脑炎，其中相当部分患者出现急性肺水肿、肺出血和心肺衰竭，构成了死亡的主要原因，而无菌性脑膜炎和急性松弛性瘫痪比较少见。

无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）是多种病毒性神经系统感染的常见表现。无菌性脑膜炎的基本概念是指除细菌或真菌以外的致病因子所致的脑膜炎症，又称浆液性脑膜炎、淋巴细胞性脑膜炎或病毒性脑膜炎。主要特征是脑膜刺激症状和脑脊液细胞增多，脑脊液细菌培养阴性。引起无菌性脑膜炎的病毒中，肠道病毒最为常见，HSV-2次之，其他如腺病毒、VZV、CMV、EBV、风疹病毒、麻疹病毒、轮状病毒等也均有报道。除病毒外，其他因素包括：①感染性，如肺炎支原体、沙眼衣原体等；②自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、幼年类风湿病、川崎病、白塞病等；③全身性用药，如硫唑嘌呤、非甾体抗炎药和卡马西平；④鞘内注射药物，如脊髓造影剂、化疗药物及某些抗菌药物；⑤脑肿瘤与白血病；⑥重金属中毒等。神经系统以外的伴随症状常可为病因诊断提供线索。如腮腺炎病毒脑膜炎常伴发唾液腺肿痛；肠道病毒感染可伴有皮疹；如病情较重，伴淋巴结肿大或轻度肝区触痛及皮疹，应注意EB病毒感染；年长儿伴生殖器炎症则提示HSV-2感染。鉴别诊断时应该予以注意。

EV71感染合并无菌性脑膜炎，表现为急性起病，患儿表现为手足口病或疱疹性咽峡炎的同时，很快出现发热、易激惹、呕吐、精神差、嗜睡、头痛、肌痛、乏力等。查体可见脑膜刺激征，如颈强直、克氏征、布氏征阳性，1岁以下婴儿通常脑膜刺激征阴性，可有囟门隆起或紧张。脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞数稍增多。脑脊液初期以多核细胞为主，很快转换为以淋巴细胞为主，严重病例可能以多核细胞为主；脑脊液蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；脑脊液培养无细菌生长，RT-PCR可以检出EV71-RNA或分离到EV71病毒。有研究报道，脑源性蛋白-胱抑素C的测定，对手足口病鉴别诊断具有重要意义，实验结果提示手足口病组的脑脊液胱抑素C浓度明显低于非病毒性脑膜炎组和对照组，并且EV71阳性组与阴性组比较在脑脊液胱抑素C含量上差异有统计学意义。大部分患儿在1～2周完全恢复，但合并脑炎、脑干脑炎者，可有相应临床表现，可以死亡或留有后遗症。

病毒性脑炎（viral encephalitis）（以下简称病脑）是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症。其发病机制可能为病毒直接感染或病毒感染后诱发的急性脱髓鞘病变所致，早期表现为脑组织局限性或弥漫性水肿，神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎性细胞浸润等，后期形成的软化灶则反映脑组织的不可逆性破坏。脑脊液病毒核酸检测、病毒特异性抗体测定及病毒分离的阳性结果对病脑有确诊意义。有时病毒感染不仅累及脑实质也可累及脑膜，当脑膜及脑实质受累症状明显时又称为病毒性脑膜脑炎。在2008年5月～8月，深圳市暴发流行的EV71感染中，深圳市儿童医院收治了80例符合国家重症手足口病诊断标准的患儿，其中诊断合并脑炎的有66例（83%）。杭州市第六人民医院在2010年4月～8月收治的116例重症手足口病患儿中，合并脑炎的109例（93. 97%）；南通市第三人民医院2007年8月～2010年12月收治的156例重症手足口病患儿，合并脑炎者150例（96. 1%）。由此可见，脑炎是重症手足口病患儿的常见并发症。

病毒性脑炎多无季节性、地域性，全年各年龄组均可发病，但小儿发病率较高。约半数病例有前驱症状，如发热、上呼吸道感染症状、流涕、头痛、倦怠；消化道症状，呕吐、纳呆、腹痛、腹泻；皮肤黏膜疱疹、关节痛、肌痛、眼结膜炎等。上述表现可在脑炎症状出现前数日，也可与脑炎症状同时出现并在以后伴随一段时间。临床症状主要表现为：急性或亚急性起病，数日或10余日内症状达高峰，有明显的脑实质损害症状。

年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病；婴幼儿多以发热，惊厥起病。精神差、行为异常、性情改变等可能与颞叶或边缘系统受损有关。常有下列表现：①抑郁型：精神抑郁、情绪低沉、少言少动、发呆；②兴奋型：欣快、激动、烦躁、喊叫、打人骂人、撕衣毁物、模仿动作、模仿语言；③行为异常：如用手抓饭，随意便溺等，或对人过分的亲昵、热情。病程中在昏迷后苏醒过程中可出现一过性的精神症状，这可能是病情好转的标志。患儿大多有不同程度的意识障碍，如激惹、淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡、重者昏迷，有的患儿很快出现去皮质状态或去大脑强直。常伴有惊厥，部分患者有局部频繁抽搐、舞蹈症、失语，也可有下丘脑症状，大汗淋漓。其中嗜睡和觉醒障碍可能是EV71感染伴中枢神经系统病变最重要的早期特征。

体征主要表现为：①锥体束征较多见，一侧或两侧肢体不同程度瘫痪，肌张力呈折刀样增强。腱反射亢进，病理征阳性。②部分患儿以锥体外系损害为主，弄舌，肢体多不自主的运动，肌张力呈铅管样增强。③可出现原始反射，如吸吮、强摸、强握、掌颏反射、掌颌反射。④脑神经障碍，如面瘫、吞咽困难、咽反射亢进（皮质脑干束受损），有多组脑神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。⑤失语。⑥有共济失调、眼震、言语障碍等时，注意小脑炎。

脑脊液检查对病脑有诊断价值。脑脊液检查为：外观清亮，压力正常或升高，白细胞数正常或轻度增多，只有不到10%的病例细胞数超过500×10 ⁶/ L，分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主，但在发病早期（48小时以内）可能以中性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常，少数患儿脑脊液可完全正常。

目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用RT-PCR从脑脊液中扩增肠道病毒的核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为86%～100%和92%～100%；与细胞培养法相比，病原诊断所需时间由原来的数天减少为数小时至1天。

目前，国内研究报道病脑时EEG的异常率为78%～100%，通常为非特异性慢波增多，主要表现为：①δ节律：正常年龄特点的节律消失，呈广泛、持续出现的1～3Hz高或极高波幅多形性δ波；②δ、θ节律：呈阵发性、广泛或持续出现的高或极高波幅2～3Hzδ或4～7Hzθ波；③θ节律：α波消失或减少，呈阵发性或广泛或持续出现的高波幅θ波；④在上述基本节律慢波化的基础上，局部或双侧出现阵发或持续性尖波、慢波、尖慢复合波、棘波及棘慢复合波；⑤低幅平坦EEG，甚至全导低电压、电静息；⑥正常EEG。在阅读病毒性脑炎EEG时，必须根据各年龄脑电图的发育特点，与正常同龄儿童进行比较，同时结合患儿的病程、病情轻重、病脑的临床分型及意识状态进行综合分析判定。

病脑时，正常EEG主要见于以下情况：①小婴幼儿尤其是2岁以内的病脑患儿；②病脑超早期进行EEG检查时；③病脑脑干脑炎型；④脑皮质不受累，广泛深层脑白质受累时；⑤病脑小脑炎型。当EEG正常而临床高度怀疑病脑时应尽早做脑脊液及头MRI检查。

头部CT及MRI不作为病脑的常规检查，采用此项检查的指征：①疑为病脑，但腰穿压力不高，脑脊液常规及生化正常；②需排除其他疾病，如脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、卒中等；③有神经定位体征、需确定脑内有无局灶性改变；④中等及重症病例为其评估预后。头部CT及MRI可用于病脑早期的鉴别诊断。一般病后数天MRI改变才明显，有学者认为7天最明显。MRI虽然检查费用较高，扫描时间比CT长，但其显示脑部病变优于CT；儿童临床症状出现较早，病变处于早期阶段，水肿、变性不明显，与正常脑组织对比度差，CT不易检出。同时，CT检查脑干病变易受颅底骨质影响而易漏诊，MRI的敏感性明显优于CT，是首选的影像学检查方法。在一组回顾性42例儿童病毒性脑炎MRI的研究中发现，病变多累及基底核、丘脑和脑干，与大脑半球部位比较有显著差异（ P＜0. 05），其中小病灶占57. 40%。该研究CT平扫阳性检出率40. 48%，共检出病灶45个；MRI平扫阳性检出率100%，共检出病灶169个；对直径≤1. 0cm的小病灶，MRI检出97个，而CT仅检出9个；MRI与CT病灶检出率比较有统计学意义（ P＜0. 01）。T ₂WI较之T ₁WI敏感性更高，能更好地评估病变程度，对患儿的治疗和评价预后有重要意义。MRI的快速液体衰减反转回复序列（FLAIR）及弥散加权成像更优于常规SE序列T ₂WI，能更好地检出早期小病灶；磁共振波谱技术可无创性地检测脑内代谢物的异常改变，发现病毒性脑炎的特征性代谢物；MRI检查更有助于儿童病毒性脑炎的诊断与鉴别诊断。

儿童病毒性脑炎病变易累及基底核、丘脑和脑干，引起小血管病变，故病灶较小；与成人相比大脑半球较少受累。头部CT扫描，病脑炎症病变区为低密度；头颅MRI T ₁WI为低信号，T ₂WI为高信号，T ₂WI显示病变更清晰，多在皮质及皮质下白质，多发斑片状长T ₂高信号，提示水肿、脱髓鞘、坏死、梗死。病灶多发、散在、两侧多不对称（基底节、丘脑部位损害常对称）。两侧丘脑、小脑或脑干也可单独受累。Gd-DTPA增强扫描可有点状强化。南京医科大学附属南京儿童医院对11例手足口脑炎患儿进行头颅MRI检查发现，特征性病变部位是在延髓背侧，并向下累及脊髓前角，少数累及中脑大脑脚，提示EV71侵犯中枢神经系统多以脑干为界向下发展，很少累及脑干以上大脑半球部位，推测病变部位与病毒侵犯途径有关。这类病毒通过粪-口传播侵入人体后，主要在咽部和消化道黏膜等上皮组织和局部淋巴结侵袭与繁殖，然后通过与腹腔静脉丛有丰富吻合支的脊柱静脉丛向中枢神经系统传播，因此同属椎-基底动脉的脊髓和脑干更易受累，而属于颈内动脉供血的断脑和丘脑则较少受累。虽然病灶范围局限，但该部位是生命中枢，累及包括迷走神经背核、孤束核、橄榄核和上行网状激动系统等在内的重要神经结构可引起较为严重的临床表现。由于幼儿中枢神经系统发育不完善，故患儿年龄越小、病情越重。其中9例接受脊髓MR检查的HFMD脑炎患儿中，7例有异常表现，其中6例病变多位于C _3～6或T ₁₁～L ₁水平，矢状位MRI表现为脊髓中央腹侧长条状或串珠状信号，轴位MRI为脊髓前角区单、双侧对称或不对称的点状信号，强度与脑脊液接近；另1例表现为脊髓弥漫性肿胀伴信号增高，边界不清。

轻型病例有或无脑水肿，头部MRI可无异常，也可在白质内发现散在的、点片状高信号；中至重型病例，头部MRI多有改变，病灶散在多发或成片伴有水肿；动态观察影像学变化：除急性期外，于病后3个月、6个月、1年复查头部MRI，发现1个月复查与急性期改变无大变化，3个月复查则有明显变化。3个月复查，轻型可见水肿消退，小点片状高信号多数消失。病情重者，脑坏死、软化更加明显。6个月复查，脑皮质及白质萎缩已十分明显，极重症脑软化，脑呈多囊状，全脑萎缩，包括脑干、小脑，侧脑室相对全面扩大。脑局部病变者，局部脑萎缩与其相邻的局部脑室扩大。1年后复查，头部MRI病变性质、范围与6个月时大体相同，但严重程度比6个月时更明显。

通过对浙江省慈溪市人民医院收治的69例手足口病并发病毒性脑炎患者进行临床分析发现，大部分患者年龄为1～3岁（46例，66. 7%），并发神经源性肺水肿、脑干脑炎7例（10. 1%），均为危重病例。所有患者均有发热及皮疹或口腔疱疹。神经系统症状有惊跳者最多（57例，82. 6%），其次为呕吐（47例，68. 1%），肢体抖动39例（56. 5%），嗜睡28例（40. 6%），惊厥8例（11. 6%），昏迷6例（8. 7%），咳粉红色泡沫痰5例（7. 2%），眼球震颤1例（1. 4%）；病理反射阳性23例（33. 3%），脑膜刺激征阳性11例（15. 9%）。辅助检查：①外周血白细胞升高37例（53. 6%），其中＞10×10 ⁹/ L者29例，＞20×10 ⁹/ L者8例，大部分以淋巴细胞升高为主，以中性粒细胞升高为主23例（62. 2%）。②血糖升高11例（15. 9%）。③血压升高10例（14. 5%），其中7例危重患儿血压在89～134/61～73mmHg。④心率升高16例（23. 2%），其中7例危重患儿心率明显增快，达150～220次/分。⑤心肌损害：CK-MB轻度升高16例（23. 2%），但未超过正常值1倍。⑥脑脊液：压力升高64例（92. 8%）；细胞数增多45例（65. 2%），达（20～250）×10 ⁶/ L，以淋巴细胞升高为主；蛋白定量轻度升高7例（10. 1%）。⑦脑电图：明显肢体抖动或惊厥共13例行脑电图检查，其中7例提示轻度异常，以慢波表现为主。⑧头颅CT：8例行头颅CT检查，均未见异常。⑨病原学检查：EV71感染31例（44. 9%），重症7例均为EV71感染；Cox A16感染38例（55. 1%）。经过积极治疗，病情好转65例（94. 2%），体温降至正常，皮疹消退，临床症状消失。危重7例中死亡4例；存活的3例中1例遗留有口角抽搐及颈部无力，不能抬头，好转后转上级医院就诊，1个月后随访患儿口角抽搐情况好转，后期恢复尚可，另2例无明显神经系统后遗症出现。

①根据起病和病程特点，病脑一般可分为急性、亚急性、慢性（慢病毒感染）和宫内感染（有学者又称为胚胎脑病）4类；②根据主要病理改变特点，病脑又分为局灶性脑炎或弥漫性脑炎；③根据主要临床症状，病脑可分为昏迷型、癫痫型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型及脑瘤型等，2型或2型以上并存时称为混合型。

病脑的诊断，一般根据以下特点：①急性或亚急性起病，多有发热。②有脑实质损害的症状及体征。③脑脊液检查：2/3以上的患儿可呈非化脓性改变，同时还应进行病毒病因学检查，有条件时应于恢复期复查病毒病因学以指导治疗。④病毒病因学检查：是国内诊断的弱项，应大力提高，建立与各省市中心实验室的协作，或与当地CDC（疾病控制中心）密切协作。方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定，脑脊液病毒培养、鉴定。⑤脑电图检查：当大脑皮质广泛重度损害时，脑电图示广泛高波幅δ波。结合诊断指标，此时有辅助诊断的意义。不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑炎，因脑电图特异性低，不能做病因学诊断。基底节型、脑干型、小脑型脑炎脑电图阳性率低。⑥除外其他诊断。

由于病毒病原学诊断仍存在不少困难，在病脑的诊断中仍混有部分感染后脑炎（急性播散性脑脊髓炎，ADEM），这一部分占10%～20%。二者鉴别主要根据临床表现：①感染后脑炎多发生在中枢神经系统以外的病毒性疾病、疫苗接种或其他致病性微生物感染之后，多在1～3周，在原发感染消退时出现脑症状，目前主要由非特异的呼吸道和消化道感染引起；②病因被认为是过敏反应或自身免疫反应；③病理改变主要为脱髓鞘，病理检查是区分两种疾病的最好方法；④在脑和脑脊液中不能分离出病毒；⑤影像学鉴别：病毒性脑炎与ADEM病灶的分布区域、大小、强化范围及形态存在显著差异；病毒性脑炎病灶主要累及灰质、灰白质交界区，病灶较大（直径≥5cm多见），呈斑片状、脑回样改变，强化亦多为斑片状或脑回样强化；ADEM病灶位于白质区，病灶较小（直径＜5cm多见），呈斑点状、斑片状改变，强化多为环形、斑点状强化，无脑回样强化。但两种疾病的病灶数目无显著差异。

不典型细菌性脑膜炎主要包括在发病早期无典型脑脊液改变的患儿以及经过抗生素治疗而致使脑脊液改变不典型的患儿。这类患儿的临床特点多表现为：①年龄多小于3岁。②临床症状主要表现为发热，偶有呕吐、抽搐、易激惹、短暂嗜睡或非持续性轻度的头痛，或者有病程比较迁延的前驱感染病史或有疑似化脑但治疗短暂的病史。③无明确神经系统阳性体征，脑膜刺激征呈可疑阳性，颅内压增高体征不明显。④脑脊液外观清亮透明，细胞数多在（50～100）×10 ⁶/ L，以淋巴细胞分数为主，糖、氯化物正常，压力及蛋白正常或轻度升高。⑤外周血白细胞总数正常或轻度升高，血沉、C-反应蛋白正常或轻度增高。临床上多诊断为病脑或支原体脑炎。为明确不典型细菌性脑膜炎的诊断，应注意以下问题：①注意前驱病史：凡遇患儿有上呼吸道感染或患有中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症，或伴有中枢神经系统畸形、外伤、做过颅脑手术者，应考虑化脓性脑膜炎。在没有完全确定诊断前，应先给予广谱、易通过血脑屏障的抗生素。②不能片面依据脑脊液分析：不典型细菌性脑膜炎的脑脊液改变不典型，当经过3天积极治疗，病情无缓解或疗效不满意时，应在同时使用有效抗生素情况下，尽早复查脑脊液检查。脑脊液检查时间应在早晨，没有静脉输液前，同时应检测血糖、血气分析，对比分析血及脑脊液生化学改变以便明确诊断。还注意脑脊液的细菌培养检查。③对怀疑细菌性脑膜炎者，应动态观察血常规、血沉、C-反应蛋白、降钙素原变化，若同一时间脑脊液和血降钙素原比值超过1，或血降钙素原定量超过2μg/ L时意义更大。④某些脑脊液细胞因子水平测定有助于二者的鉴别，如粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-8在细菌性脑膜炎时明显增高。⑤对前囟未闭的患儿若治疗效果不满意时可不定期做颅骨透照，高度怀疑硬膜下积液患儿应尽早做头CT或MRI检查。

好发于夏秋季节，患者为儿童与青少年，有蚊虫叮咬史。患者突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，常见脑膜刺激征、病理征阳性、肌张力增高、浅反射消失，重症也可出现昏迷、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等。脑脊液蛋白及白细胞增高，病初以中性粒细胞占多数，随后淋巴细胞逐渐增多。乙脑病毒特异性IgM阳性可资鉴别。

多侵犯大脑皮质颞叶和额叶，以颞叶病变最严重，可出现颞叶癫痫发作、偏瘫、昏迷以及脑疝形成、去大脑强直和去皮质状态。

婴儿可有肝脾大、黄疸、瘀斑、脉络膜视网膜炎，听力、视力减退、意识障碍、运动障碍，但无偏瘫、失语等大脑半球和脑干损害的表现。成人感染后可出现低热、乏力、咽痛、关节肌肉酸痛、淋巴结肿大、多发性神经炎、脾大，外周血中有异常淋巴细胞。

主要临床特征为不规则发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大、外周血液淋巴细胞显著增多，可有异常淋巴细胞，血清中可测得抗EBV的抗体。

需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

病脑是自限性疾病，轻者2周，重者3～4周病情不再进展，临床暂时停止进展或进入恢复期，抓住急性进展期及时合理治疗极其重要，直接关系到病脑预后。①保证安全度过急性期是降低病死率和致残率的关键，特别是重症病例，昏迷、频繁抽搐或非惊厥性脑电发作、颅压增高者，应及时止惊，降颅压，密切观察生命体征变化，避免脑缺血、缺氧、惊厥性损伤，特别是防止发生颅高压危象、脑疝。②病情稳定后，意识逐渐恢复，抽搐减少或停止，此期容易发现肢体运动障碍、失语、精神行为异常，应针对病情进行肢体运动功能训练、语言训练、促进智力恢复。尤其是病后3个月内是病情恢复的最关键时期。小儿处于生长发育中，神经组织损伤后，修复的能力比成人强。一般认为病后1个月左右至6个月是恢复期，但病脑患儿病后6～12个月病情仍在继续恢复、好转，甚至有的患儿在1年后还继续有一定的恢复，坚持恢复期治疗、训练，适当给予促脑细胞恢复的药物，会收到好的效果。

评估病脑预后应参考以下内容：①不同类型脑炎预后不同：普通型、精神型、小脑型预后较好。昏迷型、假性脑瘤型、颅高压型、频抽者（有人称为癫痫型）预后较差。昏迷时间长者易留有智力低下、精神行为异常；假性脑瘤型易留有肢体运动障碍。②不同致病病原对预后有一定影响，一般情况下，肠道病毒、呼吸道病毒比单纯疱疹病毒-1型引起的病脑预后好。③头CT、头MRI复查，病后3个月病变未恢复者预后差。④脑电图有局灶慢波及痫波迟迟不恢复者可遗留症状性癫痫。

病脑可能导致严重脑功能障碍，其预后与以下因素有关：

小于3岁的婴幼儿，其机体免疫力差，年龄越小，后遗症发生率越高。

①临床有发热比无热预后差，持续高热、发热时间长＞2周预后差；②抽搐与否与预后无关，但抽搐范围广、次数频繁及持续时间长，不良预后发生率亦升高。③意识障碍程度越深，昏迷时间越长，预后越差。Glasgow评分＜7分者预后不良，＜3分者预后差，多死亡。

①脑脊液常规，红细胞计数（除损伤者）与预后有相关性，可能与其反映脑表面神经元坏死程度有关；②低钠血症、低钙血症、脑脊液一氧化氮（NO）增高，可加重或诱发病毒性脑炎时的惊厥发作；③免疫学检查中，脑脊液抗体C3、C4检测有助于病情的判断，血清和脑脊液IL-6和TNF水平较正常对照组高，且重症脑炎较轻症高，差异显著；④脑电图的严重程度与脑炎的严重程度呈正相关，可反映脑损伤程度并能预测其转归；⑤听觉诱发电位，可根据异常判断功能损伤部位，病脑可见Ⅰ～Ⅲ潜伏期延长，若Ⅲ和Ⅳ、V复合波异常，可能为脑干呼吸中枢功能障碍的反映，如果恢复时间迟或无恢复正常，常提示相应损伤部位的功能障碍是不可逆的。

小儿脑干脑炎多数起病急，发病前2周一般有感染史，极个别小儿有发热。病灶多局限于脑桥。早期通常表现为疲倦、多睡、呕吐和共济失调。查体可有路经脑干的脑神经不对称损害，常以复视、震颤及不同程度的瞳孔及眼肌瘫痪开始，继而有其余多对脑神经功能障碍。也可有锥体束征、惊厥和脑电图（EEG）异常，可与急性小脑性共济失调、吉兰-巴雷综合征、Miller-Fisher综合征、急性播散性脑脊髓炎等重叠。

脑干脑炎是手足口病并发脑炎中严重的类型，通常在发热、手足口病变后2～5天起病，也是EV71感染致死的主要原因之一，这在1998年我国台湾和1997年马来西亚的流行中尤其突出。可将EV71感染神经系统受累病例进行临床分期：①1期：起病，表现为手足口病，或疱疹性咽峡炎，发热。②2期：脑脊髓炎，表现为肢体无力，昏睡，头痛，呕吐，眼上斜，惊厥，共济失调，眼震，脑神经瘫痪，球麻痹，以各种组合形式出现，有或无影像学证据。③3期（或3a期）：自主神经系统功能紊乱，表现为神经源性膀胱，肠麻痹，失眠，花斑状皮肤，明显多汗，高血糖，白细胞增多，心动过速，血压增高。④4期（或3b期）：肺水肿，肺部啰音，大量泡沫痰，呼吸急促，低氧血症，休克。

我国台湾学者对1998年EV71感染流行中的41例伴中枢神经系统受累患者进行分析，患者的中位年龄为2. 5岁（范围3个月～8. 2岁），28例（68%）有手足口病，6例（15%）有疱疹性咽峡炎，7例（17%）无皮肤或黏膜病变。在中枢神经系统并发症中，37例（90%）表现为脑干脑炎，3例（7%）表现为无菌性脑膜炎，4例表现为急性弛缓性瘫痪（其中3例以后出现脑干脑炎）。学者依据脑干脑炎严重程度，将其分为三度：Ⅰ度：20例，出现全身性肌阵挛（myoclonus）、肢体抖动和（或）共济失调，全部存活，1例有后遗症；Ⅱ度：10例，出现肌阵挛合并脑神经麻痹，如眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、凝视），球麻痹（吞咽困难、构音障碍、面瘫），全部存活，2例有后遗症；Ⅲ度：7例，在短暂的肌阵挛后，很快出现呼吸困难、发绀、末梢灌注差、休克、昏迷、玩偶眼反射（doll eye reflex）消失、呼吸暂停，5例在入院12小时内死亡，2例存活者均有严重的神经系统后遗症（肢体麻痹或无力、脑神经麻痹、吞咽困难、睡眠异常、低通气等）。Ⅰ度和Ⅱ度患儿均没有严重的意识障碍和抽搐。肌阵挛是身体的某个部位突然出现快速、有力地抽动，主要由于这些部位的肌肉不随意而有节律地突然收缩所致；肢体震颤（tremor）是肢体出现不由自主地节律性抖动。我国台湾的一组资料显示，EV71感染患者中，79%的患者出现手足口病表现，35%并发中枢神经系统疾病，最主要表现为肌阵挛（68%～70%）、呕吐（30%～53%）、共济失调（21%～35%）。提示脑干脑炎是我国台湾EV71流行中中枢神经系统受累的主要疾病之一。杭州2010年一项临床研究显示，116例手足口病重症患儿中，肢体抖动伴肌阵挛106例（91. 40%）。我国台湾及杭州的资料显示肌阵挛或肢体抖动是EV71引起脑干脑炎早期特征性的表现。2008年广东地区17例手足口并发脑干脑炎的患儿，平均年龄（30. 16±27. 19）个月，男∶女为1. 38∶1，该19例患儿均有皮疹和发热，平均体温（38. 3±0. 9）℃，持续发热时间（5. 5±4. 8）天，其中16例患儿（84. 12%）在出现皮疹后1～4天出现神经系统症状，2例患儿在出现皮疹当日有惊恐和肢体震颤表现，1例患儿出现肢体无力2天后出现皮疹。通过影像学检查，发现单发病灶7例（36. 18%），多发病灶12例（63. 12%）。单侧脑神经损害14例（73. 17%）、舌咽和迷走神经麻痹9例（47. 14%）、三叉神经麻痹6例（31. 16%）、动眼神经麻痹、面神经麻痹和双侧脑神经损害各5例（分别为26. 13%）、外展神经麻痹2例（10. 15%）。这19例患儿出现脑干受损表现后，9例当日即出现呼吸衰竭（其中肺出血2例）和（或）循环障碍，最短间隔2小时，另有腹泻4例（21. 11%）、非喷射性呕吐9例（47. 14%）。研究人员通过这19例患儿临床表现进行logistic单因素回归分析显示，呼吸节律改变、呼吸衰竭、肢体震颤、眼球异常运动（游动或上翻）、饮水呛咳、口角歪斜、舌体震颤、末梢循环不良、交叉瘫和脑干听觉诱发电位（BAEP）异常与脑干脑炎发生有关。多因素Logistic回归分析显示，肢体震颤、眼球异常运动（游动或上翻）和BAEP异常是手足口病并发脑干脑炎的危险因素（OR分别为436. 9、52. 2和93. 5）。

我国台湾EV71感染并发脑脊髓炎（encephalomyelitis）MRI检查表明，脑干和脊髓是EV71感染的主要目标。特征性病变位于延髓、脑干后部分，中脑中央部大部分也可能累及。双侧小脑齿状核、壳核、丘脑和脊髓前角都可能受累。大部分通过足够心肺支持，患者恢复。死亡主要原因是迷走神经和延髓内侧网状结构受累，引起急性神经源性肺水肿或肺出血。分析我国台湾的1998年EV71感染暴发流行41例神经系统受累的患者中，37 （90%）合并脑干脑炎。MRI脑干受累部位分布：脑桥被盖，72%；延髓，55%；中脑，44%；小脑齿状核，22%。脑干脑炎程度越重，病变阳性率越高：1度，46%；2度，100%；3度，100%。除球麻痹外，1、2度MRI异常性质无明显区别。

华山医院报道15例脑干脑炎，病因未明，但MRI脑干异常10例，3例同时见小脑或豆状核病变。另一组20例脑干脑炎，15例行MRI检查，13例可见脑干病变。影像学检查13例患儿中有11例行MRI检查，2例脑干肿胀，且见片状长T ₁、T ₂信号，4例大脑半球内有异常信号病区，5例脑内未见明显异常信号。另报道9例患儿进行头部CT检查，结果2例发现脑干异常低密度灶。9例患儿进行头部MRI检查，结果8例患儿发现脑干异常信号病灶，呈T ₁WI低信号，T ₂WI高信号，其中：中脑1例，脑桥3例，延髓5例，丘脑4例，小脑1例，脑半球5例。脑内多发病灶4例。

2008年广东地区19例手足口病合并脑干脑炎患儿均行头颅MRI检查，发现脑干异常信号病灶3例，其中中脑和延髓同时受累1例，脑桥及延髓交界处受累1例，延髓背侧受累1例，均呈T ₁WI低信号，T ₂WI高信号。15例进行了头颅CT检查，均未发现异常低密度灶。

应抓住临床表现特点：①各年龄组均可发病，通常以3岁以上为多；但我国台湾暴发的EV71感染所致脑干脑炎多在3岁以下；②急性起病，个别病例呈亚急性起病，发病前1～3周有上呼吸道或消化道感染史；③有一侧或双侧脑干受累的症状或体征；④脑脊液检查与病毒性脑炎相似，可正常或轻度细胞数和（或）蛋白升高，颅内压正常或轻度升高；⑤病程常呈自限性，大多预后良好；⑥头部MRI及脑干听觉诱发电位等有利于病毒性脑干脑炎的诊断及鉴别诊断。诊断时抓住主要临床特征，急性起病，主要表现脑神经损害，如：共济失调、头痛头晕、眼球运动障碍、口角歪斜、吞咽困难、饮水发呛、口齿不清、肢体运动障碍、神经精神异常、锥体束征，如果延髓受累，多数患儿表现为心律失常、面色苍白、周围循环衰竭，易误诊为心肌炎、心源性休克。

需鉴别的常见疾病有Miller-Fisher综合征、脑干肿瘤、脑血管意外（如脑干脑梗死）、多发性硬化症初期，少见情形如代谢性因素（如多种羧化酶缺乏症、Wernick脑病）、神经白塞病、狼疮脑、垂体卒中、急性播散性脑脊髓炎、血管炎综合征、何杰金病、虫媒病毒及单核细胞增多性李斯特菌脑炎等。疾病的临床经过对鉴别有重要意义，MRI也是鉴别的重要手段。脑干听觉诱发电位无鉴别意义。

一般脑干脑炎患者病情轻，可以逆转，但部分患者很快出现神经源性肺水肿、肺出血、心肺衰竭、休克和昏迷，死亡率极高，特别是5岁以下儿童。对我国台湾63例脑干脑炎进行随访，入院开始计算，3年后仍有5例（10%）2期患者留有主要为小脑共济失调的后遗症。2例3b期患者仍然有严重呼吸运动功能受损。推荐密切观察小脑功能，争取早期康复。脑干脑炎预后也和疾病严重程度相关：越重，预后越差。如前述41例脑干脑炎患者，1度1例遗留肌阵挛；2度2例，其中外展神经麻痹和双侧面神经麻痹（本例另有核间性眼肌瘫痪）各1例；3度2例意识虽然恢复，但需要呼吸机辅助呼吸。国内报道9例患儿中痊愈3例，明显好转4例，留有症状性癫痫1例，肢体轻瘫1例。

2008年广东19例手足口病合并脑干脑炎的患儿，2例（10. 15%）死于中枢性呼吸和循环衰竭，均起病急骤，于入院2～3小时出现休克和肺出血，其中1例ECG显示顽固性的室上性心动过速，1例头颅MRI显示脑桥和延髓异常信号。余17例痊愈出院（89. 5%），并且该17例患儿随访6个月未见神经系统症状，复查头颅MRI均未见新病灶，2例患儿的MRI异常病灶于3～6个月后缩小，BAEP及EEG于3个月后复查均正常。

EV71侵及脊髓或延髓，可以引起与脊髓灰质炎类似的临床表现，即出现急性弛缓性瘫痪。1975年保加利亚EV71感染流行，当时705名EV71感染患者中，149例（21%）患者出现脊髓灰质炎样瘫痪，44例（29%）患者死亡，主要为5岁以下儿童。此后各地的EV71感染流行中均有报道。2008年3月至8月的EV71感染流行中，深圳市儿童医院发生2例急性弛缓性瘫痪；同年，程华等报道，EV71感染手足口病患儿急性迟缓性瘫痪的发病率为7. 08%。2010年湖南省儿童医院收治的611例有神经系统并发症的手足口病患儿中，有30例合并AFP，发生率为4. 91%，年龄均在5岁以下，1～3岁者占83. 34%，其中检出EV71者26例，占86. 67%。

EV71感染引起的AFP，前驱期一般为7～14天，症状包括发热、厌食、呕吐、腹泻、易激惹、嗜睡、颈强直等，有的患者可有手足口病变。前驱期之后很快出现一群或多群骨骼肌肉的无力或麻痹，腱反射减低或消失，即急性弛缓性瘫痪。瘫痪通常累及一个或多个肢体，为非对称性，肌肉可有触痛和感觉过敏，但感觉正常。下肢瘫痪者多伴有尿潴留和明显便秘。脑脊液检查外观清亮，压力正常或轻度增高，白细胞数轻度至中度增多，以淋巴细胞为主或早期以多核细胞为主，很快转换为以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。EV71引起的AFP在临床上与其他肠道病毒（包括脊髓灰质炎病毒）引起者无法区别，但结合流行病学史、病原学检查，可以区别。

湖南一组数据显示，EV71感染手足口病患儿并发AFP者，症状出现在病程的第2～10天，特别是第3～5天，双下肢瘫患者21例，右上肢瘫痪1例，左下肢单瘫3例，右下肢单瘫2例，右侧偏瘫1例，四肢瘫痪2例；腰穿：糖和氯化物均正常，大部分轻度异常，白细胞轻度增高，一半蛋白轻度升高；脑电图：10例背景慢化，余正常；肌电图：患肢骨神经、胫神经、腓神经、腋神经或肌皮神经运动传导动作电位波幅降低为主，和（或）运动传导速度（NCV）减慢，近端神经受累多见。

急性弛缓性瘫痪应与下列疾病鉴别：急性感染性多发性神经根炎（acute polyneuroradiculitis，Guillain-Barre syndrome）、急性脊髓炎（acute myelitis）、家族性周期性瘫痪（aamilial periodic paralysis）、其他肠道病毒感染（如柯萨奇病毒和埃可病毒可引起弛缓性瘫痪，但一般瘫痪范围小、病变程度轻、少有后遗症）、流行性乙型脑炎、假性瘫痪。

神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。EV71感染手足口病重症病例常出现中枢神经系统并发症，并发脑干脑炎患儿可引起神经源性肺水肿甚至是肺出血。

1995年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒中枢神经系统感染引起的神经源性肺水肿。随后，亚太地区EV71流行的病例也有并发神经源性肺水肿的报道。1998年我国台湾暴发手足口病或疱疹性咽峡炎，共129 106例，其中重症EV71感染405例，死亡78例（19. 2%）。死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿或肺出血65例（83%），91%的死亡患儿小于5岁。2008年深圳市儿童医院收治80例手足口病重症病例，并发神经源性肺水肿6例（7. 5%），其中死亡2例（包括放弃治疗死亡1例，病死率33. 3%，均为女孩，年龄分别为3岁及4岁）。

神经源性肺水肿确切的发病机制目前尚不清楚，多认为是由脑干脑炎和全身炎症反应所致。

脑干病变造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素等）含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内，一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质（如组胺和缓激肽等）大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。因此，认为EV71感染并发脑干脑炎或脑脊髓炎，破坏了脑干组织特定的具有调节功能的结构，可使儿茶酚胺分泌骤然增加，导致神经源性肺水肿。

我国台湾学者研究发现EV71感染肺水肿患者IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ、IL-10、IL-13等细胞因子/趋化因子血浓度明显升高，提示机体异常的炎症反应与肺水肿的发生有关。病毒感染损害脑干功能引起交感神经兴奋，IL-10增高，儿茶酚胺增高，导致自主神经功能失调及肺水肿。另一方面，IL-10可通过抑制TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等细胞因子，减少氧自由基产生而改善肺毛细血管通透性，对肺脏有保护作用。学者发现肺水肿及自主神经功能失调的患者血小板增高，因血小板聚集，肺血管内小血栓形成，增加了肺毛细血管通透性，故血小板参与了肺水肿的发病，而IL-10能减少血小板数量，从而在一定程度上阻止肺水肿发生。因此，IL-10对肺水肿的发生具有促进和阻止双向作用。EV71感染并发肺水肿时IL-13大量生成，引起肺血管通透性增加和平滑肌增生，引发气道高反应性。IFN-γ同样可以通过增加肺血管通透性，促进肺水肿的发生。研究还发现，EV71感染淋巴细胞引起淋巴细胞凋亡，CD4、CD8、NK细胞降低，削弱了机体对EV71的清除能力，导致大剂量EV71感染，与肺水肿的发生有关。

近年来（2000年后），有学者通过临床和动物实验逐渐认识到：神经源性左心衰竭导致肺水肿及肺出血的机制更为重要。

大量尸解和组织病理学研究发现，死亡患儿脑干、脊髓均明显水肿，神经元严重受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象，受累部位神经元可分离到EV71或检测到EV71抗原，而心脏病理检查无肌细胞损伤及病毒抗原可见，证明EV71引起的肺水肿是神经源性的。肺部病理改变：肺水肿、肺出血。

肺水肿临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征。

为非特异性临床表现：烦躁，心率增快，呼吸浅快，血压升高等。胸部X线检查：可无异常发现，或表现为双肺纹理增粗模糊，斑片影。

常于起病第1～5天（多数为1～3天）突然发生心动过速、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀、呼吸节律改变；口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），或吐咖啡样物，吸痰及气管插管后有粉红色泡沫痰或血性分泌物吸出。肺部听诊迅速出现痰鸣音或湿啰音。常伴有血压升高或降低、血糖升高等。肺出血可在肺水肿的基础上发生，也可直接表现为肺出血，可伴有循环不良表现：面色苍白，皮肤大理石花纹，四肢末梢凉，指（趾）发绀，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，毛细血管再充盈时间延长。从呼吸急促到粉红色泡沫痰或血性泡沫痰的过程非常短暂，往往只有数小时，所以对重症病例应密切观察评估，早期干预治疗。

手足口病个别患者可以肺水肿/肺出血为首发表现，始终无手足口病皮疹表现。临床经过以发热、呕吐等非特异表现起病，数天后突发呼吸急促，循环不良，气管插管见大量粉红色泡沫痰，即使应用呼吸机，也可在数小时内出现心搏骤停，死亡率极高。对此类患者临床医师易误诊为感染性休克，给予常规扩容治疗，使病情恶化，应引起高度重视。仅限于间质性肺水肿的患儿可出现呼吸困难和发绀。

重症病例发生肺水肿的危险因素：年龄小于3岁、高血糖、白细胞升高和急性迟缓性瘫痪。

PaO ₂下降，PaCO ₂增高，个别病例可有PaCO ₂下降。

早期可发现轻度间质改变，如肺纹理增粗、模糊、有间隔线和透光度下降等。晚期则表现为肺泡性肺水肿；双肺斑片状或云雾状阴影，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状。多数患儿右肺重于左肺。经有效治疗，X线恢复较快，恢复病例可无肺功能异常。胸部CT肺水肿早期可见肺纹理增粗、毛玻璃样改变、小斑片状实变影；晚期可见大片实变，实变区以外可见代偿性肺气肿。

白细胞可升高；血糖可升高；脑脊液检查，外观清亮，压力增高或正常，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。凝血项PT及APTT可有明显延长。

手足口病并发神经源性肺水肿早期无特异性临床表现，给诊断带来困难。晚期表现典型，但此时救治已晚，病死率可高达90%，所以应尽早甄别。手足口病出现神经系统症状，特别是有高危因素的患儿出现心率增快，呼吸频率进行性增快，血压升高，氧合指数（PaO ₂/ FiO ₂）呈进行性下降时，应高度警惕NEP的发生。密切观察呼吸频率与节律、肺部啰音、气道分泌物等变化，动态监测动脉血气，当PaO ₂/ FiO ₂≤300即可确诊。

肺出血诊断标准：突然出现呼吸困难和（或）肺部湿性啰音增多、口鼻溢出血红色液体和（或）气管插管见气道内有血性液体即为肺出血。

EV71感染并发神经源性肺水肿需与以下疾病鉴别：

根据病史可以与脓毒性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克等鉴别。流行季节、高发地区，遇不明原因意识障碍、呼吸困难、循环不良者应高度警惕。

肺炎伴有咳嗽，病情是逐渐演变的过程，肺部湿啰音及胸部X片加重或减轻均呈渐变经过。而肺水肿病情变化突然，如早期诊断，及时治疗，其呼吸困难、肺部啰音、胸部X片等数小时即可逆转。

暴发性心肌炎起病急骤，可迅速出现急性心功能不全、左心功能衰竭伴心源性肺水肿、心脑综合征、心源性休克等表现，伴有心脏扩大、心电图异常，病程早期血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（CtnI、CtnT）增高。

心源性肺水肿常有基础心脏疾病，或有明显诱因，如补液过多过快、感染、快速心律失常等；临床表现为呼吸困难、不能平卧，面色发灰，双肺对称性湿啰音，颈静脉怒张、四肢湿冷，肝脏迅速增大等；无中枢神经系统疾病。

值得注意的是EV71感染也可并发神经源性心肌损害、心功能不全。其病情复杂，需全面评估，针对主要问题，兼顾各个脏器情况，给予恰当治疗。

手足口病并发神经源性肺水肿，起病急，进展迅速，治疗困难，病死率高（60%～100%）。近年随着对EV71手足口病的重视，对其发病机制进行了深入研究，逐步完善治疗方案，做到早预测、早诊断、早干预治疗，使其死亡率及致残率有所下降。

2000年9～11月，新加坡发生了大规模手足口病流行，共有3526例患者，其中4例小儿死亡（0. 094%）。流行高峰之后，2001年1月～2001年2月，有3例小儿死亡（0. 076%）。病原学检查：4例分离出EV71，1例分离出CoxA16，1例病毒培养阴性，1例未做病毒学检查。6例做了尸解：1例在流行早期死于间质性肺炎和心肌炎，1例有脑炎及局部间质性肺炎，1例Echovirus 16感染者呈广泛心肌炎和轻度间质性肺炎改变，其余3例生前临床提示肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），尸解显示有间质性肺炎而没有肺水肿（另有文章报道该3例尸解同时存在肺水肿/肺出血），其中2例有脑炎改变。综上，6例尸解均有间质性肺炎病变，其中3例有脑炎改变，尤其是脑桥病变明显。未做尸解的1例患儿临床提示肺水肿及脑水肿，大便分离出EV71。

另有报道1例19岁男性死于EV71感染，本例患者发热、头痛3天，伴有口齿不清，惊厥，呈强直-阵挛发作，不伴有皮疹及口腔疱疹溃疡，尽管积极抢救，住院16小时后仍死亡。尸解：脑膜脑炎改变，局部液化坏死；肺泡内出血及水肿，急性间质性肺炎；心肌没有明显炎症及坏死。脑组织培养出EV71，心、肺、肠组织没有培养出病毒。

综上，新加坡的研究发现，间质性肺炎是EV71手足口病死亡的主要原因。其肺部组织病理学检查提示为病毒源性，但肺组织没有分离出病毒（仅1例气管中分离出病毒），其临床表现与其他重症病例无特殊性，而马来西亚及我国台湾的死亡病例肺部没有明显炎症改变。因此E71感染合并间质性肺炎有待进一步研究。

可能为吸入性感染，上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致肺部炎症。可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染。

病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜。气道防御功能降低，易招致细菌感染。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿，被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥散距离加宽。肺炎多为局灶性或弥漫性，偶呈实变，肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎性介质释出，直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛，临床上表现为支气管反应性增高。病变吸收后可留有肺纤维化。

起病较急，可有发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状，并有咳嗽、少痰、咽痛等呼吸道症状。小儿免疫功能低下易发生重症病毒性肺炎，出现呼吸困难、发绀、嗜睡、精神委靡，甚至发生休克、心衰、呼衰、急性呼吸窘迫综合征等。查体可无显著胸部体征。故临床医师应及时甄别重症间质性肺炎，降低死亡率。

白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺门影增大、密度增高，肺纹理增粗、模糊，小片状浸润或弥漫性透亮度减低，或网结状改变，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者不多见。

临床症状及胸片表现可作为诊断依据，确诊仍有赖于病原学检查。

在肠道病毒感染中，部分患者可以继发其他病毒及细菌感染而引起支气管炎和肺炎，表现为发热、咳嗽、喘息、气促等，肺部可闻及干啰音或湿啰音，X线胸片检查可有肺纹理增粗、肺门阴影增深或斑片状阴影改变。一般手足口病并发的肺炎病情不严重，不是重症病例常见的并发症，也不是导致患者死亡的主要原因。但应警惕急性肺水肿的发生，注意与之鉴别。

重症手足口病可出现严重的心血管并发症，发生心动过速、呼吸困难、发绀和休克等严重心肺衰竭表现，是EV71感染导致死亡的常见原因。

肠道病毒感染导致心血管系统改变的机制仍未完全清楚，目前认为可能与脑干脑炎所致自主神经调节失调及全身炎症反应有关，很可能是两种损伤共同作用的结果。

脑干病变或中枢神经系统损伤引起的颅内压增高，可致视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺类含量显著增高，致血流动力学急剧变化、体循环大量血液进入肺循环形成肺水肿。同时，儿茶酚胺可聚集在交感神经末梢周围的心肌细胞内，引起细胞内钙离子浓度过度增加，钾离子外逸等细胞内外离子紊乱，导致心肌收缩力降低及各种心律失常。死亡患儿病理解剖发现患儿脑干、脊髓明显水肿，可见大量单核细胞浸润，神经元受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象，受累部位神经元可分离到EV71或检测到EV71抗原。而心脏病理检查仅见少量单灶性单个核细胞浸润，并无肌细胞损伤及病毒抗原可见。心律变异HRV降低提示交感神经张力增高或迷走神经张力降低，Lim等注意到EV71感染患儿HRV随疾病进展而降低，病程第二阶段患儿HRV低于第一阶段患儿，病程第三阶段患儿HRV极其低下，提示本病心血管系统并发症与自主神经调节失调有关。

导致EV71感染心血管系统改变也可能与病毒脓毒症（viral sepsis）所致全身炎症反应有关。研究已证实EV71感染患儿外周围血及脑脊液IL-10、IFN-γ、IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-8等细胞因子或前炎症细胞因子明显升高，以及CD4 ⁺T细胞、CD8 ⁺T细胞及NK细胞数量下降，合并肺水肿者尤著，提示与EV71感染患儿免疫功能紊乱，各种炎症细胞因子改变肺血管通透性、加重肺毛细血管渗漏综合征有关。

主要为与神经系统并发症同时出现的顽固性左心衰竭和心源性休克，表现为心动过速（心律可达200次/分以上）、脉搏浅速或减弱甚至消失、血压升高或下降、面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀、出冷汗、毛细血管再充盈时间延长，同时伴有肺水肿。心脏彩超检查可见射血分数明显降低，心腔增大伴二、三尖瓣反流，左室壁节段性或弥漫性运动减弱，左心室舒缩功能减低，心肌回声增强等。心电图和心肌酶无特异性改变。

因手足口病心血管系统并发症临床表现各异，诊断标准也不尽相同，目前尚无其发病率准确资料。根据我国台湾的资料，重症病例占0. 2%～0. 3%，推测心血管系统并发症发病率可能大致与此相同。学者根据重症EV71感染表现将本病心肺功能衰竭期分为二个阶段：①高血压-肺水肿出血-自主神经失调阶段：持续约数小时至1天左右，以血压升高为常见征兆，心动过速（心率达150～200次/分以上）、呼吸急促、发绀，咳白色、血性泡沫痰乃至咯血。双肺中下肺野可闻及细湿啰音，出冷汗，皮肤苍白湿冷。此阶段血糖升高明显（200mg/ L或11. 1mmol/ L），神经症状持续恶化。血气分析有不同程度PaO ₂下降和PCO ₂增高，胸部X线征为肺泡性肺水肿。②低血压-心肺衰竭阶段：持续2～7天，出现低血压，肺水肿、肺出血好转，但自主呼吸能力差，仍需呼吸机辅助呼吸。由于重症EV71感染引起神经源性肺水肿、肺出血突出表现为气促、心率增快、发绀、血压下降、四周末梢神经循环不良等临床征象，可能掩盖或忽视脑炎表现，极可能误诊为感染性休克、暴发性心肌炎、心源性肺水肿、重症肺炎等，应注意鉴别诊断。

患者多在发热、流涕、喷嚏、咳嗽、厌食、呕吐、腹泻、手足口病变等的基础上，出现活动受限、呼吸困难、胸痛、急性心力衰竭和心律失常等表现。查体可闻及心音低钝、心率增快或缓慢、心律不齐、奔马律、心包摩擦音。心电图检查可有ST段和T波改变、心律不齐和心包炎改变。心脏超声检查显示左室功能不全和心脏扩大。血清肌酸磷酸激酶等心肌酶增高。心肌炎病情可轻可重，轻者无明显症状和体征，仅有心肌酶等检查异常，严重者表现为暴发性心肌炎，迅速发展为心源性休克、心力衰竭和严重的心律失常，往往导致死亡，或出现猝死。大多数心肌炎儿童可以于1～2周完全恢复，但暴发性心肌炎死亡率高。

手足口病患者如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和病因不明的体静脉淤血或心影扩大，结合流行病学、实验室检查可作出诊断。在心前区听到心包摩擦音，心包炎诊断即可成立。病毒性心包炎（virus pericarditis）是一种浆液纤维素性心包炎，由于病毒直接感染、自身免疫应答（抗病毒或抗心脏）引起的炎症。临床特点为：①发病较急，发热，胸痛十分剧烈，有时需麻醉性镇痛剂止痛；②心包积液量一般为小、中等量，较少发生心脏压塞及心包缩窄，约在70%的患者中可以听到心包摩擦音；③检查常有血沉加快、白细胞升高、心电图ST段抬高、X线心影增大；④本病可自行痊愈，以对症治疗为主，包括卧床休息、止痛剂及镇静剂等，糖皮质激素可有效地控制症状。

胃肠道功能障碍常发生在危重病的过程中，临床表现为腹胀及胃肠出血。有研究显示严重感染时循环系统不稳定，血流动力学改变，血液重新分布，胃肠是受影响最严重的器官。重症EV71感染，尤其是有肺水肿和心肺衰竭等致死性并发症时，常可并发胃肠功能障碍和胃肠出血。经给予抑酸剂、局部止血药及胃黏膜保护剂，随着原发病好转可以很快好转。值得注意的是，有时患者无呕血或便血症状时，却可能已经发生胃肠出血，对于特别危重的病例应置胃管，必要时通便了解胃肠出血情况，以便及时处理。

（1）呕血和黑便：呕吐物可呈鲜红色或咖啡色伴有血块；黑色大便或柏油样大便，大便潜血阳性。

（2）腹痛或腹胀：脐周或全腹阵发性腹部绞痛，伴便意，严重腹胀，肠鸣音亢进或消失。

（3）贫血、休克或昏迷：出血过多可导致失血性贫血。短期大量失血超过25%以上时可出现休克表现，如面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降等。失血超过40%时甚至可出现神志不清、昏迷，无尿，血压测不出。当无明显原因出现进行性血红蛋白下降时，应注意消化道出血尚未排泄。

（1）血常规：出血6～12小时后，红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红细胞比容下降，网织红细胞增高。

（2）肾功能：大量出血时可有氮质血症，血BUN升高。

（3）便常规潜血阳性。

（4）内镜检查：有条件的单位在患者病情允许的情况下，可酌情于出血后24～48小时行急诊胃镜检查，以便发现出血的部位、程度和病因。

因EV71感染时胃肠出血多为应激性。但同时还应注意是否存在导致胃肠出血的基础疾病，如十二指肠溃疡、胃炎，以及外科情况因感染而诱发出血。

特点是自发、广泛、多部位出血。出血部位可见于皮肤、胃肠道、口腔黏膜、创面及注射部位、泌尿生殖器等部位，以皮肤瘀斑表现最多见，严重者可发生颅内出血。

见于全身各组织器官，症状随栓塞部位不同而异。肺微血栓栓塞时，可突然发生呼吸困难、发绀、胸闷、咯血，最终导致呼吸窘迫综合征。肾脏微血栓形成时，肾血流量减少，导致急性肾衰竭，可见少尿、血尿、蛋白尿、管型尿和氮质血症。胃肠栓塞时引起胃肠组织缺血坏死，出现呕吐、呕血，或胃引流物呈咖啡渣样或血性，便血、腹痛、腹泻等。血栓还可致肝大、黄疸、腹水。脑栓塞则有偏瘫、昏迷等。

弥散性血管内凝血时由于广泛微血栓形成导致休克，其特点为肺动脉压升高而中心静脉压降低。休克发生后又进一步加重微循环障碍，从而加重弥散性血管内凝血，两者互为因果形成恶性循环。因此，弥散性血管内凝血并发的休克治疗非常困难。

系微血管病性溶血。临床出现黄疸、腰酸背痛、发热、血红蛋白尿及贫血。血涂片可见盔形、芒刺形、锯齿状、三角形等异形红细胞。

由于出血和溶血导致贫血和网织红细胞增多。

诊断弥散性血管内凝血时需鉴别肝功能障碍致凝血因子生成减少、原发性凝血因子减少以及白血病所致凝血功能障碍。

目前尚无EV71感染直接侵害肾脏的报道，但是缺氧、休克、毒素都可以导致肾灌注减少，肾缺血，从而造成肾损害，严重者发生急性肾衰竭。

曾有手足口病新生儿死于暴发性肝功能衰竭、类败血症综合征等报道。