1　清肠保肺法理论探析

1.1　“温邪上受,首先犯肺”:风热疫毒犯肺是病因病机的核心

流感病毒属于疫疠之气,流感属于中医“瘟疫”“温病”范畴。吴又可在《温疫论》[1]中指出:“瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感……疫者感天地之疠气……此气之来,无论老少、强弱、触之者即病。”周平安教授认为,流感患者并不随地域的改变而出现不同的症状,而是凡感受流感病毒者,均表现为该病毒的致病证状,因此,流感的病因即感受疫疠之毒邪——流感病毒,而非风、寒、暑、湿、燥、火等邪气的侵袭[2]。

叶天士在《温热论》中提出“温邪上受,首先犯肺”[1]。在流感初期,易首先出现肺的症状,同时,在流感发病期间肺脏亦常常受累,如马羽萍等[3]统计甲型H1N1流感的中医证型:甲型H1N1流感患者早期中医证型主要为风热犯卫证775例,风热犯卫夹湿型170例;后期证型主要为热毒袭肺型306例,也可见热毒壅肺型37例,极少的气血两燔型1例。同时日本对甲型H1N1流感死亡病例进行的尸检发现,病毒损坏肺泡,造成肺损伤和间质病变,其血液中也含有大量病毒[4]。因此,风热疫毒犯肺是流感病因病机的核心[2]。

1.2　“肺与大肠相表里”:肺与大肠生理病理相联系

“肺与大肠相表里”雏形见于《黄帝内经》[5],《灵枢·本输》“肺合大肠,大肠者,传道之府”、《灵枢·九针论》“手阳明太阴为表里”等均论述了肺与大肠具有密切的关系。《素灵微蕴·噎膈解》云“肺与大肠表里同气”[6]。

与气机升降关系密切:肺主宣发肃降,主一身之气机,大肠为腑之下口,肺宣发肃降正常,则大便通畅,大肠畅通而肺宣发肃降有常;肺失宣发,则大便多不畅;肺气不足,则大便多不畅;肺气虚寒,则大便可滑脱;大便不畅,则肺失宣降而出现喘憋、咳嗽等症状。王东强等[7]从气机的角度分析,认为肺与大肠之间存在出入相配、升降相调、聚散相伍、清浊相用、闭证相因、脱证相连等联系。

与津液输布关系密切:肺主通调水道,主一身水液的代谢与输布,大肠主津,吸收津液而向上输达肺脏;肺失通调,津液输布失常,则可出现大便干而不畅,亦可出现大便溏稀而泄泻;大便不能主津,导致水之上源匮乏而出现肺燥证。程静[8]从津液代谢角度分析,认为肺和大肠在津液的生成、输布和排泄中起了重要作用,津液是维持“肺与大肠相表里”的重要物质之一,津液亏虚是导致病变由肠及肺的主要原因,其病理过程是肠燥津亏、腑气不通,进而引起肺生理功能失常。

因此,流感邪热灼伤阴津,应注意补充阴液;流感属于温热邪气蒸蕴,另外,大便干结不畅又可以助肺经热盛,通泄大便有利于热邪的祛除。

1.3　分消走泄是温病的基本治则

分消走泄法首见于叶天士的《温热论》。叶天士指出:“如近时之杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”“因其仍在气分,尤可望其战汗之门户,转疟之机括。”“通阳不在温,而在利小便。”“再论三焦不从外解,必致成里结……亦需用下法。”因此可以知道,叶天士分消走泄指的是在调理中焦气机的基础上,兼以透散热邪从肺卫而出,渗利小便使湿热之邪从前阴而出,通泄大便使温邪、湿热邪从后阴而出。

温热病,本身为热邪蕴盛,历代医家强调清热逐邪为温病治疗的第一要义。周长虹等[9]认为分消走泄是湿热病的基本治则。姜良铎教授认为,温热病发病的各个阶段,变证均与热盛有关。对于温热病的治疗,重在祛邪排毒,善用汗下,妙用清法,湿热者妙用宣气化湿,重在通降胃气,体现了宣展上焦、清理中焦、通泄下焦的分消走泄的思想[10]。周平安教授也认为祛除毒邪为温病治疗的关键,治疗原则以祛除毒邪为主,毒去则正安,毒去则正复[2]。毒邪包括流感病毒(属于疫疠之温热毒邪)及体内代谢产生的有毒物质。周平安教授广其义,认为分消走泄应该是温病的基本治则,通过宣肺透邪、清热解毒、理气化湿、化瘀利水、通泄大肠等治疗手段,可以把病毒及其在体内代谢的有毒物质排出体外。

1.4　“温病下不厌早”:可以截断病邪传变,缩短病程,提高临床疗效

“下不厌早”首先由吴又可在《温疫论》中提出:“温疫可下者,约三十余证,不必悉具。但见舌黄、心腹痞满,便于达原饮,加大黄下之。”“殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。”“况多有粪溏失下,但蒸作极臭如败酱,或如藕泥,临死不结者”[1]。杨上善认为,温病其邪在里,由血分而发出气分,下不厌早;必俟其粪结而后下之,则血液为邪热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患也[11]。戴天章[12]认为,时疫在下其郁热;时疫不论表邪罢与不罢,但兼里证当下;时疫上焦有邪亦可下,必待结至中下二焦始下,则有下之不通而死者。以上医家,均主张温病下不厌早。戴聪奇[13]通过实验研究证明,机体在流感病毒感染后不仅造成肺部损伤,而且对肠道菌群的数量分布造成严重影响。

周平安教授也认为,流感的治疗应该及早应用泻下药物,不能拘泥于伤寒下不厌迟。流感早期使用下法,可以防止、阻断热邪内传,截断病邪传变;加用泻下之药,较单纯使用清热药物能够明显提高临床疗效,降温迅速,缩短病程。

1.5　清肠保肺法于流感危重症行之有效

流感危重症患者病情危重,死亡率高,好发于高危人群,应该引起重视。流感危重症导致多脏器功能衰竭[14],其中以引起胃肠道的损害乃至衰竭——麻痹性肠梗阻尤其重要。麻痹性肠梗阻多发生在腹部手术后、腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿以及感染中毒性休克、低钾等情况下,是由于神经、体液等因素直接刺激肠壁肌肉,使其失去蠕动能力致使肠内容物不能有效地运行,产生胀气而不能自动排出,所发生的肠梗阻[15]。流感病毒感染后在呼吸道增殖,其产物对全身器官有广泛的毒性,发病早期出现坏死性支气管炎、血管血栓形成、间质炎症、肺透明膜形成,危重症患者伴随不同程度的弥漫性肺泡损害、纤维化、支气管鳞状上皮化生,出现急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺栓塞、肺纤维化、肺部感染、肺气压伤等,进而发生呼吸衰竭[16]。呼吸衰竭时的缺氧与二氧化碳潴留,使胃黏膜细胞代谢障碍,胃黏膜屏障受损,菌群失调,导致胃黏膜充血、水肿、糜烂渗血、应激性溃疡、出血。由肠黏膜吸收肠道内菌群失调、移位产生新的毒素以及全身炎症应激的炎性介质释放入血,形成菌血症、毒血症甚至脓毒血症。研究证明,对创伤或休克复苏后患者、急性重症胰腺炎患者等进行消化道去污染,以控制这一人体最大的细菌库,已经在一定程度上取得确定效果[16]。采用中药鼻饲或者高位灌肠可以改善胃肠黏膜血流灌注、促进胃肠蠕动、缓解麻痹性肠梗阻,降低肠管血管的通透性,减少体内毒素的吸收,进而清除肠内残存物质和毒素,保护胃肠黏膜屏障,促进胃肠道新陈代谢与营养的恢复,针对流感病毒造成的麻痹性肠梗阻及引起的全身炎症反应综合征具有良好的作用。流感患者多伴有恶心、呕吐等消化道症状,尤其是流感危重症伴有麻痹性肠梗阻者,中药的高位灌肠较口服又有较大优势[17]。

另外,患者出现腹胀如鼓,不排便,不排气,肠鸣音消失,亦属于阳明腑实证,应该予以通腑泄热之品以釜底抽薪。